Chat #NephJC Chat
Martes 22 de mayo 9 pm, hora del este
Miércoles 23 de mayo 8 pm BST, 12 del mediodía Pacífico
Ann Intern Med. 2018 17 de abril. Doi: 10.7326 / M17-2451. [Publicación en línea previa a la publicación impresa]
La epidemia de sobredosis de drogas y el trasplante de donantes cadáver en los Estados Unidos: Un estudio del Registro Nacional.
Durand CM, Bowring MG, Thomas AG, Kucirka LM, Massie AB, Cameron A, Desai NM, Sulkowski M, Segev DL.
PMID: 29710288
Ver también la editorial relacionada «De cada problema surge una esperanza»
Introducción
Noticia de última hora: Existe una epidemia de opioides en Estados Unidos (EUA). En 2016, las muertes por sobredosis de drogas experimentaron el mayor salto anual en los Estados Unidos. La epidemia de opioides es ahora una crisis de salud pública, con más de 115 personas que mueren por sobredosis cada día. Este incremento de mortalidad en jóvenes, por lo demás sanos, ha provocado un aumento desafortunado de donantes de órganos. Estos donantes de muerte por sobredosis (ODD) pueden ser donantes de mayor riesgo (IRD) de acuerdo al Servicio de Salud Pública (PHS) debido al aumento de conductas que amplifican el riesgo de contagio de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC).
Dado este aparente incremento en el grupo de donantes IRD, ¿Cómo deberíamos consentir el uso de estos donantes IRD en potenciales receptores de organos? ¿Cuál sería la evolución del mismo receptor si la muerte del donante fuera por trauma (TDD) o por causa médica (MDD)? ¿Con cuanta libertad deberíamos trasplantar estos órganos de ODD? ¿Con qué frecuencia se descartan? Un estudio en 2017 encontró que entre el 2010 y 2013, la “etiqueta” IRD del PHS estaba asociada con la no utilización de cientos de órganos, aunque el riesgo de transmisión de la enfermedad era bajo.
Al mismo tiempo, el número de pacientes con insuficiencia renal en la lista de espera aumenta constantemente. 13 personas mueren mientras esperan un trasplante de riñón todos los días solo en EUA. Al mismo tiempo, se agrega un nuevo paciente a la lista de espera cada 14 minutos. Reflexionemos un momento; en los últimos años, la donación después de la muerte cardíaca (DCD) y la donación de criterios expandidos (ECD) se han incrementado como un intento de aumentar la cantidad de trasplantes, en lo que parece ser una tarea de Sísifo. ¿Deberíamos superar la reluctancia a trasplantar órganos de ODD?
Este estudio observacional prospectivo intenta complementar las variables faltantes mediante la evaluación de estos donantes, la medición de los resultados post trasplante y las tasas de descarte de órganos.
Métodos
¿Quién está adentro y dónde? / ¿De dónde vienen?
El Registro Científico de Beneficiarios de Trasplantes (SRTR) es una base de datos que incluye referencias sobre todos los donantes de órganos, candidatos en lista de espera y receptores de trasplantes en los Estados Unidos.
Para registrar la causa de la muerte del donante, los autores recopilaron información de la base de datos de Causa Múltiple de Muerte de los Centros de Control de Enfermedades (CDC), que tiene referencias basadas en los certificados de defunción de los residentes de los EUA.
El estudio incluyó a 337,934 adultos receptores de órganos de donantes cadáver de 297 centros de trasplante que fueron trasplantados entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de septiembre de 2017:
- 177,522 receptores de riñón
- 97,670 receptores de hígado
- 35,710 receptores de corazón
- 27,032 receptores de pulmón
¿Quiénes se excluyeron del estudio?
Receptores con información faltante sobre el mecanismo de muerte del donante (n = 36, 0.01%)
Algunos detalles más:
El mecanismo de muerte del donante se clasificó como uno de los siguientes:
· Sobredosis (ODD): intoxicación por drogas
· Trauma (TDD): lesión contusa, ahogamiento, disparo, puñalada, asfixia, convulsión, descarga eléctrica, síndrome de muerte súbita del lactante
· Médica (MDD): hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, causas naturales, otros
Tasas de muerte por sobredosis
· Tasas anuales de muertes por sobredosis ajustadas por edad calculadas usando los códigos de causa de muerte de los CDC.
Caracterización de los donantes
· 138.565 donantes fallecidos con al menos 1 órgano recuperado caracterizado como ODD, TDD y MDD
· Códigos postales residenciales y de hospitales de donantes utilizados para determinar la región del estado y el censo
El plan estadístico
Resultados: 5 años de mortalidad-censurada para supervivencia del injerto y para supervivencia del paciente
Análisis: Supervivencia cruda y ajustada del paciente y del injerto por tipo de donante. El ajuste se realizó usando la regresión para estimar la probabilidad de recepción de ODD, y luego usando nivelación del grado de propensión con el método de ponderación de probabilidad inversa.
Fuente de financiación: Subvenciones del NIH, a través de NCI, NIAID y NIDDK.
Resultados
Los autores encontraron 7313 ODDs entre 2000 y 2017, con un aumento del 17% anual. 149 órganos ODD se trasplantaron en el año 2000 a comparación de 3533 en el 2016. 19,897 órganos ODD se trasplantaron durante el período de estudio. De estos órganos, el 52% fueron riñones, 29% hígados, 12% corazones y 7% pulmones.
Figura 1. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Entre el 2000 a 2016, los porcentajes de ODD aumentaron. Mientras que 15 estados tenían 0 ODD en el año 2000, los ODD representaron al menos 10% de los donantes en 29 estados en el año 2016. La tasa de mortalidad por sobredosis ajustada por edad (por cada 10,000 personas) aumentó de manera similar, con la tasa más alta por estado aumentando de 15 a 52, en el 2000 y 2016, respectivamente.
Figura 2. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Los ODD eran más propensos a ser / tener:
· Provenientes del noreste o el medio oeste
· Caucásicos, entre 21-40 años de edad
· Positivos para anticuerpos contra el HCV
· Etiquetados como Ards
· Donantes en asistolia
· Antecedentes de hipertensión previa, diabetes o infarto de miocardio (en comparación con TDD)
· Mayores niveles de creatinina sérica
· Biopsia renal (comparados con TDD)
Los ODD tenían menos probabilidades de tener:
· Antecedentes de hipertensión, diabetes o infarto de miocardio previo (en comparación con MDD)
Tabla 1. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
La prevalencia de infección por VHC no cambió significativamente con el tiempo entre TDD y MDD, pero sí se incrementó entre los ODDS (7,8% en el año 2000 frente a 30% el 2017). Aunque el porcentaje de IRDs acrecentó entre ODD, TDD y MDD, este aumento fue más alto entre los ODD (31,4% en el año 2005 frente a 71,8% el 2017).
Figura 3. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Los receptores ODD de cualquier tipo de órgano tenían una diferencia de riesgo absoluto estandarizada en la supervivencia global y la supervivencia del injerto censurada por muerte a los 5 años después del trasplante del 5% de los receptores TDD y MDD.
Tabla 2. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Las tasas de descarte para riñón e hígado de ODDs fue significativamente mayor después de la estandarización de características del donante (edad, sexo, raza, IMC, HTA, diabetes, DCD, creatinina y año de la donación). Después de una estandarización adicional para el status de HCV e IRD, solo la tasa de descarte del hígado permaneció significativamente más alta para los órganos ODD.
Tabla 3. Durand C, y col. Ann Intern Med 2018
Discusión
Conclusión: El dramático incremento de sobredosis durante la última década ha llevado a un aumento de los ODD en el grupo de donantes. El trasplante de órganos por muerte por sobredosis tiene resultados no inferiores en comparación a donantes por muerte de causa traumática o médica.
Sin embargo, hay algunas limitaciones en el estudio: "ODD" incluyó tanto sobredosis de opioides como de no-opioides, y los autores no pudieron documentar la razón del “etiquetado” de los órganos ODD como IRDs.
A medida que la lista de espera de órganos continúa creciendo, debemos esforzarnos para utilizar de manera segura y óptima los órganos disponibles. ¿Este estudio cambia tu opinión acerca de los órganos de donantes por muerte de sobredosis? ¿Esto cambiará tus conversaciones con posibles receptores de trasplantes?
¡Únete a nosotros en el #NephJC el martes 22 de mayo o el miércoles 23 de mayo! Todos son bienvenidos, esperamos verlos.
Resumen por Samira Farouk, MD. Residente de Nefrología, Mount Sinai, Nueva York.